فرم گزارش خطای پزشکی

سمت گزارش دهنده
واحدی که خطا در آن رخ داده است :
سمت فردی که دچار خطا شده :
زمان بروز خطا :
شرح خطا :
خطای جراحی
خطای دارویی :
خطای مراقبتی :
خطای ثبت :
خطای آزمایشگاهی:
خطای رادیولوژی:
خطای تجهیزات :
علت بروز خطا :
شناسایی خطا توسط فرد خطا کننده:
خطا منجر به :
خطای انجام گرفته:
درس های گرفته شده و پیشنهادات جهت جلوگیری از خطا :